Guia de campo para investigações de erro humano

Este guia de campo avalia duas visões do erro humano – a visão antiga, na qual o erro humano se torna a causa de um incidente ou acidente, ou a nova visão, na qual o erro humano é apenas um sintoma de problemas mais profundos no sistema.

As duas partes deste guia se concentram em cada visão, conduzindo à compreensão da nova visão, na qual o erro humano é o ponto de partida de uma investigação, em vez de sua conclusão.

A segunda parte deste guia se concentra nas circunstâncias que cercam as pessoas, que fazem com que suas avaliações e ações mudem de acordo. Ela mostra como fazer a engenharia reversa do erro humano, que, como qualquer outro componente, precisa ser reconstruído em uma investigação de acidente.